类固醇性糖尿病的临床诊治及病例分析

典型病例

患者，女性，60岁。因眼睛、口腔干涩及全身皮肤干燥伴顽固性低血钾以“原发性干燥综合征并I型肾小管酸中毒”收入风湿科。患者既往无糖尿病史。住院期间，给予糖皮质激素（泼尼松30mg，每日一次）及其它对症治疗，半个月后，患者口眼干燥、肢软无力、低血钾等情况明显缓解，但病人出现明显多食，其它伴随症状不明显，查随机血糖显著升高，达到糖尿病诊断标准。按照“早、晚餐前注射预混胰岛素联合二甲双胍”的方案治疗，效果欠佳，病人多次在后半夜发生低血糖。之后，患者以“类固醇性糖尿病”转入糖尿病科。期间动态血糖监测显示，患者全天血糖波动较大，尤其是中午前后一直到晚上睡前这段时间血糖升高明显，而空腹血糖基本正常。我们根据患者所用激素的药代学特点及用药时间，结合动态血糖检测结果，重新拟定了治疗方案，修改后的方案为：早餐前不用降糖药，每日上午9:30皮下注射中效胰岛素，午餐和晚餐前口服二甲双胍（短效肠溶片）和拜唐苹，经过这样的调整，患者血糖很快得到了良好的控制。


1、如何想到“类固醇性糖尿病”？

病例中的这位患者既往无糖尿病史。在服用糖皮质激素前，其血糖是正常的，但在服用糖皮质激素以后，血糖显著升高。显然，患者血糖这种变化与服用糖皮质激素有密切关系。一般说来，糖皮质激素的用药剂量越大，疗程越长，罹患“类固醇性糖尿病”的风险越大。而在同样的条件下，老年人、肥胖患者、有糖尿病家族史或糖耐量异常的患者血糖所受激素的影响更为明显。需要说明的是，与普通糖尿病人相比，“类固醇性糖尿病”往往症状较轻或不够典型，因此，如果完全依赖“三多一少”典型症状，病人很可能被漏诊。避免漏诊的关键是要时刻警惕激素对血糖的影响，在激素治疗期间，应加强对患者（尤其是前面提到的高危患者）全天的血糖监测，以利于早期发现“类固醇性糖尿病”。


2、如何诊断类固醇性糖尿病

本病诊断并不困难，既往无糖尿病病史，在应用糖皮质激素治疗的过程中出现血糖升高，并且达到糖尿病诊断标准者即可诊断为“类固醇性糖尿病”。需要注意的是，不同的剂型、不同的给药时间和间隔使得药物在体内的峰浓度出现的时间不同，故糖皮质激素所致血糖升高出现的时间也不同，多数患者以午餐后到晚上睡前这段时间血糖升高为主。因此，为避免漏诊，应同时注重餐前、餐后血糖，并进行多点血糖的检测。此外，有些患者既往有无糖尿病病史不明确，在使用糖皮质激素过程中出现典型糖尿病症状或化验时才发现血糖升高，临床对此类患者糖尿病类型的确认比较困难，但如果患者停用糖皮质激素后血糖能够恢复正常，则支持“类固醇糖尿病”的诊断。本文提到的这位患者，既往无糖尿病病史，是在服用糖皮质激素以后才出现糖代谢紊乱，因此，可以确诊为“类固醇性糖尿病”。

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